癫痫手术的并发症分别介绍
时间：2013-12-28 文章来源：天津长安医院 点击次数： 0 咨询专家
颖叶切除的死亡率大约为10%早期，统计2282例次手术，死亡率为0.8%。统计1300例次手术，死亡率为1.2%。近年，526例次手术没有死亡。癫痫手术的并发症实际上包含三个方面的并发症，即神经方面的并发症、精神活动方面的并发症及外科手术本身固有的并发症。下面对各种常用的癫痫手术的并发症分别介绍。
1、颜叶切除的手术并发症：
颖叶切除的手术方法常用的有四种，即：①颖叶整块切除（标准颖叶切除）；②有选择的部分切除；③杏仁核海马切除；④海马全切除。这四种手术都各具特色。近些年内，通过加强对颖叶癫痫的基础研究，通过对电生理、神经心理学和对海马结构变化等方面的研究，充分显示了颖叶癫痫具有多相性，没有一种手术可以单独满足所有病人的需要。尽管如此，一种比较集中的观点还是认为对大多数病人，切除足够的颜叶内侧结构还是必要的，但也不一定要彻底。总的来说，对每个颖叶癫痫的外科治疗，不倾向用一种手术方法治疗所有的病人。相反，手术方法的选择应适合每个病人的特殊的治疗需要。
（1）死亡率：颖叶切除的死亡率大约为1%0早期，统计2282例次手术，死亡率为0.8%。统计1300例次手术，死亡率为1.2%。近年，526例次手术没有死亡。另有1组300例次手术，死亡3例，2例死于术后出血，1例死于输血性肝炎。
（2）轻偏瘫：Penfield最初报告颖叶切除术后，暂时性轻偏瘫发生率为5%。另有3组报告分别是：53例中2例发生、2%,5%。永久性轻偏瘫和偏瘫都很罕见，偏瘫的发生率在Panfield早年的报告中为2.5%。其他的报告分别为45例中I例、53例中3例、2.5%,3%。偏瘫发生的原因，PenFeld认为是手术经侧裂切除岛叶皮质时，对大脑中动脉分枝操作粗暴引起。
其它的解释包括：岛叶切除造成内囊损伤、豆纹动脉和/或前脉络动脉损伤。在Penfield的病组中，8例偏瘫病人中，有7例手术切除范围超过了外侧裂，需要在脑岛的大脑中动脉分枝之间操作。为此，他放弃了经侧裂岛叶切除方法，其后报告的550例手术未累及侧裂软膜的病人，再未发生过偏瘫。近年内又有报告经侧裂完全剥离侧裂两侧软膜行额颖叶切除的病例，3例中有两例发生偏瘫，从而强调保护大脑中动脉远端分枝和避开在岛叶上手术是十分重要的。近年来，大家把注意力集中在广泛颖叶内侧切除上，当其切除钩回和海马回时容易误伤位于脉络膜裂内，紧靠海马沟的内侧面血管，包括前脉络膜动脉、大脑后动脉，甚至后脉络膜动脉。血管的损伤可以造成远端的脑组织缺血和间脑梗塞，产生轻偏瘫、偏瘫、视野缺损和失语等临床现象。
（3）视野缺损：颖叶切除后发生上象限视野缺损的病人大约占50%。这种轻微的视野残缺很少引起病人注意，可以不认为是一种功能障碍并发症。这种缺损往往在同侧眼睛更明显，反映出经过颖角嘴部时，同侧眼的纤维是位于题角上方前外侧部。产生症状的视野缺损少见，ClevelandClinic报告的发生率是8%。半侧视野缺损的发生率大约是2一4%，这种严重的缺损可以逐渐改善。
视野缺损被认为是经过侧脑室颖角顶部的"Met'er'sLoop"（Meyer氏裸）的视放射纤维受到手术破坏所致。很可能是在进人脑室暴露海马时，在脑室顶部外侧面切开白质时发生。Rasmussen提出把脑室上外侧切口限制在1cm，可以完全避免象限缺失。其他学者也同意广泛的脑室切开会增加视野缺损的范围。半侧视野缺损也可在切除颖叶内侧时损伤血管，导致视束、外侧膝状体或后颖叶白质缺血，在作广泛后内侧切除时，手术直接损伤视束或外侧膝状体也可造成半侧视野缺损。
（4）颅神经麻痹暂时性动眼神经麻痹曾有报告，但发生率低于1%，产生原因可能是由于切除内侧结构时损伤了动眼神经。暂时性延迟性面神经麻痹也较少见，最近ClevelandClinic报告的一组病人，发生率3%，可能是切除下颖叶造成膝状神经节或面神经膝损伤所致。
（5）其它术后感染的发生率低于0.5%。在Olivier的560例病人中，脑膜炎有1例、硬膜下脓肿2例、头皮感染5例。无菌性脑膜炎较常见，常发生在大范围的皮质切除之后，表现为头痫，颈项强硬和发热，通常在10一20天内消退。产生原因可能是血液进人脑室系统或蛛网膜下腔所致。近年来由于常规使用激素，以及在手术中重视防止血液和组织碎屑进入硬膜下腔或脑室系统，这种现象已经不太常见。
可能是同一原因，脑积水的发生率也有下降，早先报告手术病人脑积水的发生率接近1%。
（1）暂时性失语：进行性命名性失语或言语困难综合征不常发生在优势侧颖叶切除病人。这种失语在术后1一3天最重，大多在1周之内消失。暂时性言语困难即使病人手术时处于清醒状态，并且术中作了语言定位记录，发生率仍可达30%。偶尔发生口吃，可以持续几周或几月才逐渐消失。切除前颖叶或者下颗叶（海马旁回或梭状回）时，与语言有关的皮质进入到“标准切口”的边缘可能是产生这种现象的原因。其它的原因包括：皮质切口闯人了语言功能定位的范围之内，脑组织受牵引的影响、术后脑水肿和破坏了连接语言连合区的白质通路。
（2）永久性失语：在一组作全颖叶切除的53例病人中，报告有3例发生持久性的语言障碍。MontrealeurologicalInstitute报告，250例病人中发生2例。大脑中动脉或前脉络膜动脉分布区域的缺血性损害可能是其原因。
近年来对优势侧颖叶切除病人术后的语言功能进行了仔细的评估。采用“标准”手术，在全身麻醉下不作语言功能区定位，应用小的新皮质切口的方法已经成为一种倾向。用来避免语言缺损。Falcon-er提出的标准切口是颖中回自颖尖向后4.Scm,颖上回尽量少切。Spencer设计的“标准”前颖叶入路是不主张切颖上回，而颖中回切除限制在3.5cmo使用语言定位图技术验明和保护新皮质语言功能区而设计的“裁剪”手术，由于个体差异关系，切除范围可能会进入解剖上认为的安全区。比较由同一个外科医生操作的“标准”手术和“裁剪”手术的差异，证明在术后6个月，“标准”手术组的多语种的失语要多一些。但是这种缺损对工作恢复仅有轻微影响或不产生影响。在个别癫痫起源于外侧新皮南的病人，Wernike语言区能够定位的，利用“裁剪”手术可以向后超出标准切口的边缘全部切除致痫带而保护了语言功能皮质。属于目前新皮质切口逐渐减小的倾向和大多数语言障碍可在术后1年消失的现象，需要术前或术中进行语言功能区定位的“裁剪”手术，目前选择已比过去更严格。
（3）精神病恶化：术有有精神病的病人，精神病表现在术后有加重的危险。据报道发生率约10一12%，其中很多病人术前患有此病。然而，暂时性抑制现象在术后1一2周内还是常见的。对抑制表现明显的病人，需要给予抗抑郁治疗。但是还没有证据说明癫痫手术后，精神障碍比其它手术后常见，比药物治疗的病人常见。
3、选择性杏仁海马切除术：
杏仁海马切除术手术难度大，给人的感觉是可能会伴有较高的病残率。由于这种手术运用得还不够普遍，尚不足以做出结论。在Wieser报告的286例病人中，有1例由于术中损伤前脉络膜动脉发生持久性轻偏瘫、1例骨髓炎、2例硬膜下血肿。比较杏仁海马切除与典型的颖叶前213切除两种方法术后神经心理学检查结果，前者倾向优于后者。可以认为保留颖叶外侧皮质和皮质下白质，可以减少术后记忆障碍和视野缺损发生。
4、大脑半球切除术的并发症：
作大脑半球切除术的病人通常都有偏瘫存在。这种手术尽管对控制癫痫有效，但由于解剖性半球切除的术后并发症严重，从而限制了该手术的应用。同时也促进了手术方法的改进。
（1）解剖性大脑半球切除这是一种全切大脑半球皮质，保留基底节、丘脑和间脑的手术。这种手术术后将会使半侧颅腔留下一个大的死腔。这些病人不能耐受轻微的头部外伤，而且在失去支持的残余脑部会发生反复微量出血，导致血液聚集、阻塞性脑积水、硬膜下血肿和膜的形成。“脑表面含铁血黄素沉着病”综合征的特征是渐进的神经症状的恶化和颅内压力升高。早期术后并发症的估计是：①死亡率6.6%oWilson50例中发生4例、39例有2例。②急性脑积水。③伤口感染。晚期术后并发症常见，55例病人中，长期病残率为38%a。这些并发症包括：晚期出血、脑积水、败血症。18例中延迟出血4例、3例死亡；正常压力脑积水1例、颗角小腔形成2例。27例中9例延迟出血，这些病人术后神经方面的情况稳定了4.5一20年。
21例“经典解剖半球切除”患者。术后行硬膜下引流，然后安置分流，用以减少硬膜下形成，未发现出血性并发症。最后有1例儿童死于分流管阻塞。
（2）次全或功能性大脑半球切除这种手术是在解剖半球切除方法的基础上改良的。改良的目的是缩小颅腔的容积，减小死腔。手术只切除大部分中央脑和颖叶，保留血供完整的，失传人的额、枕和矢窦旁的脑区。在一组平均随访7.3年的14个做此手术的病人中，未发现有脑表面含铁血黄素沉着病的病人。病人发作停止，4例发作频率明显改善，有的作者推荐预防性放置脑室腹腔分流管。
5、麟月氏体切开术的并发症脱抵体参与了两半球之间的认识和知觉的整合，以及脑受伤后功能的补偿作用。在作脐肌体切）开后，可以观察到这些变化。早期的一次性完全肺）服体切开术已经在手术技术上，在失连合程度上和病例选择上积累了很多经验。单次切开，在脑室内：
切断弯窿、脐抵体、切断前连合和海马连合已经改变-为采用两阶段脑室外显微手术切开脐脉体前三分之二的方法。
（1）手术并发症脐服体次全切开术明显地减少了术后神经心理学的损害。但对某些类型发作的效果也有影响。脐抵体次全切开的并发症在24例病人中，包括有急性失联合综合征，由失窦旁静脉损伤所致的硬膜下血肿、脑膜炎、脑脓肿、一过性尿崩症、有7例病人发生左右手配合障碍，后渐自然恢复。25例成年病人中，有由肺部并发症死亡的、有颅内出血未产生神经缺陷的、有脑梗塞产生持久轻偏瘫的、还有骨瓣感染或浅表伤口感染的。
报告的并发症有：硬膜下血肿、深部伤口感染、硬膜外血肿、死亡和延迟性失连合综合症。有一组儿童病例的报告（20例），并发症包括新的局灶性发作，一过性左侧忽略和观念运动不能。在术后7-10天内表现明显，但无持久的神经缺损。20例中8例发作改善，仅2例发作停止。早期行拼膝体全切的并发症有额叶肿胀、偏瘫、出血性梗塞、死亡等。
这些并发症的原因归咎于暴露脐服体时过度脑牵引造成矢窦旁静脉损伤、腰穿脑脊液引流、甘露醇利尿、侧卧位手术体位造成大脑半球被动下垂离开大脑镰等。交通性脑积水、无菌性脑膜炎和脑室膜炎。
手术中血液、坏死组织和细菌污染脑室腔是发生脑积水的原因。自从采用脑室外入路方法以后的8例病人，未再有脑积水或脑室膜炎的报告。
（2）失连合综合症：》咨询专家
急性失连合综合症这是一种暂时的、但比较常见的综合症。其症状表现为不同程度的语言减少甚或缄默、失用症、轻偏瘫、左半侧忽略症、局灶性运动发作增多，偶尔有尿失禁。行单次脐服体全切开的病人，几乎全部表现有急性失连合综合征。分期脐抵体切开使此综合症发生的频率和严重程度都下降，分期和次全切开拼抵体的手术当今已逐步得到推广。
感觉性失连合综合症后拼抵体切开的影响首先见于6例第2期后脐服体切开病人。阱服体后切开使得管语言的优势半球，与接受视觉、触觉和听觉信息的另外一侧半球分离。这种病人可出现触觉的改变。
当其把物体放在非优势侧手上触摸时，不能正确说出物体的名称。视觉改变，将物体或文字经速转实体镜投射到非优势侧视野，病人不能正确命名。这种综合症通常都能代偿。
（3）裂脑综合症两侧大脑半球完全的运动，感觉失连合可以导致3%一5%手术病人持久性损害，虽然个性可不受影响，但认知和行为可发生改变。这些改变包括语言损害，大脑半球竞争。在此情况下非优势侧的手对语言命令不起反映，而且做出与优势侧手对抗的动作。另外，还会影响注意记忆，这种健忘和注意力不集中会影响病人的日常生活，发生在多数病人的非优势侧手的对抗活动可在几个月后逐渐改善。
（4）恢复功能的缺失在有早期半球损伤或先天缺陷但临床表现不明显的病人，当其行脐服体切开部分或全部破坏脐服体的整合作用后，这些缺陷会凸现出来。这可以说明在那些先前存在右侧大脑半球损伤但功能得到代偿的病人，右侧半球的非语言性认知功能，包括操作智商在脐服体切开术后会减退。因此，在作脐抵体切开的术前评估时，必须要弄清楚是由于早期脑结构损伤引起的脑功能障碍的类型。这些病人在行拼服体切开术后都有发生认知和语言功能损害的危险，也会加重原来就有的缺陷表现。
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